PATH7904 Topic 6 · 骨质疏松症与男性生殖道病理

1. 本讲信息

课程：PATH7904 Fundamentals of Common Human Diseases，Topic 6；日期：2026-10-15

讲者与课件：

第一部分「Osteoporosis」：Dr. Ching-Lung Cheung（港大药理及药剂学系），课件 60 页
第二部分「男性生殖道病理」：Prof. Annie N.Y. Cheung（港大病理学系，anycheun@pathology.hku.hk），课件 27 页

2. 学习目标

描述骨的基本结构（皮质骨与小梁骨）、三种骨细胞与骨基质成分，区分骨建模（bone modeling）与骨重建（bone remodeling）。

掌握骨质疏松症的定义（T 值标准）、脆性骨折（fragility fracture）概念与 DXA 诊断路径。

了解抗骨质疏松药物分类（抗骨吸收 / 促成骨 / 双机制）与治疗策略，以及钙与维生素 D 补充的循证结论。

列出男性生殖道常见感染（含性传播疾病）及其并发症。

认识前列腺增生、前列腺癌与睾丸肿瘤的病理特征及肿瘤标志物（PSA、AFP）。

3. 核心内容

Part A 骨质疏松症（Osteoporosis）

3.1 骨的结构：小梁骨与皮质骨

骨由两种结构组成：

皮质骨（cortical / compact bone）：构成骨的外层致密壳，在长骨骨干（shaft）处较厚，质地致密。

** 小梁骨（trabecular / cancellous bone）**：位于骨内部，呈海绵状网格结构。小梁骨仅占骨质量的约 20%，却提供约 80% 的骨表面积；其密度为皮质骨的 5%–70%，孔隙率 30%–90%。

覆盖骨表面的两层膜：** 骨膜（periosteum）为覆盖骨外表面的致密结缔组织，分外层纤维层与内层细胞层，参与肌腱附着、骨增宽生长与骨折修复； 骨内膜（endosteum）**为衬于骨髓腔内表面的单层细胞，对骨重建、生长与修复十分重要。

3.2 骨细胞与骨基质

三种主要骨细胞：

细胞	功能	来源与特性
成骨细胞（osteoblast）	骨形成	间充质干细胞（mesenchymal stem cell）来源；分泌「骨因子（osteokines）」参与全身代谢调节
破骨细胞（osteoclast）	骨吸收（分解骨）	造血干细胞（hematopoietic stem cell）来源；对炎症敏感
骨细胞（osteocyte）	骨维护	由成骨细胞成熟演变而来，占骨组织细胞的 90%–95%；连接骨表面与骨髓环境，对机械刺激（mechano-stimulation）敏感

骨基质（bone matrix）成分：约 10% 水；25%–30% 有机成分（约 90% 为 I 型胶原蛋白 type I collagen）；60%–65% 无机矿物（羟磷灰石 hydroxyapatite，即磷酸钙）。胶原提供柔韧性，矿物提供硬度，两者共同决定骨的力学性能。

3.3 骨建模与骨重建

** 骨建模（bone modeling）：骨生长与改变三维形状的过程；在某一骨表面上 单独**发生骨形成或骨吸收。

** 骨重建（bone remodeling）：在同一位置 先后顺序**发生骨吸收与骨形成，用于更新骨架、修复微损伤；是骨转换（bone turnover）的细胞机制。骨是动态组织，终身不断重建。

3.4 什么是骨质疏松症

一生中骨量变化：峰值骨量（peak bone mass）出现在 20 多岁至 30 岁出头；此后持续下降；女性绝经后因雌激素下降而骤降，男性随年龄平缓下降。

核心病理生理原则：** 骨吸收 > 骨形成 → 骨量降低 → 骨质疏松症**。绝经后骨质疏松的机制是循环雌激素减少 → 骨重建率增高（高骨转换）→ 骨丢失加速。

诊断标准（WHO，适用于绝经后女性与 ≥50 岁男性；T 值为与同性别年轻成人参考值比较的标准差数）：

骨量减少（osteopenia）：−2.5 < T 值 ≤ −1.0

骨质疏松症（osteoporosis, OP）：T 值 ≤ −2.5

对绝经前女性与 50 岁以下男性，T 值可能不能反映真实骨量，ISCD（International Society for Clinical Densitometry）建议采用 Z 值：与** 同年龄、同性别**参考人群比较，Z 值 ≤ −2.0 判为低于同龄预期范围的低骨量。

** 脆性骨折（osteoporotic / fragility fracture）**：从站立高度或更低处跌倒（fall ≤ standing height）即发生的骨折，是骨质疏松的临床结局。OP 本身是「无声疾病（silent disease）」，骨量丢失无症状。

常见部位：腕部（桡骨远端）、椎体、髋部（股骨近端）、肱骨近端。

骨折后果：再骨折风险升高（5%–10%，平均间隔 3.3 年）、慢性疼痛与抑郁、日常生活活动能力（ADL）丧失、生活质量下降与衰弱、入住长期照护机构（香港 22.9%）、误工与经济负担。

3.5 流行病学

全球约 2 亿女性患骨质疏松症：60 岁约 1/10、70 岁约 1/5、80 岁约 2/5、90 岁约 2/3——年龄相关性极强。

髋部骨折发生率（19 国家/地区医疗数据库研究，Cheung & Wong 2023 JBMR）：从丹麦 315.9/10 万到巴西 95.1/10 万不等；时间趋势上 11 个地区下降（含新加坡、丹麦、香港）、5 个上升、4 个稳定。

预测：2018→2050 年髋部骨折总数将增至 1.91 倍（女性 1.67 倍，男性 2.44 倍）。

讲座结论：骨质疏松症是** 可预防、可诊断、可治疗**的疾病（"Fight the Fracture"）。

3.6 管理策略

** 预防**：预防肌少症（sarcopenia）；负重运动（weight-bearing exercise，如步行）；预防跌倒（太极改善平衡、跌倒预防项目）；健康教育；避免危险因素（吸烟、饮酒）；警惕继发性骨质疏松（由类风湿关节炎、糖尿病、PPI 等疾病或药物引起——课堂录音）；营养（钙、维生素 D、维生素 K、蛋白质）；维持理想体重。咖啡摄入与 BMD 的关联存在族群差异：白人中呈负相关，香港骨质疏松研究（HKOS）却发现华人中呈正相关，可能与加奶及咖啡因代谢物有关。

** 诊断**：双能 X 线吸收法（Dual X-ray Absorptiometry, DXA）为临床诊断金标准，辐射量低于胸片的 1/10，可测定骨密度（BMD）、髋几何、体成分与椎体骨折。风险评估工具：OSTA（亚洲人骨质疏松自评工具）；FRAX（骨折风险评估，香港版已被使用超 12 万次）、QFracture（英国）、Garvan；香港本土算法：HKOS score（极高龄老人髋部骨折）、COSA（筛查算法）、CHiP score（机器学习 10 年髋部骨折预测）。

** 药物治疗**（按机制分三类）：

** 抗骨吸收（antiresorptive）**：双膦酸盐类（bisphosphonates：alendronate、zoledronate、ibandronate、risedronate）、denosumab（地舒单抗）、raloxifene（雷洛昔芬，SERM）、calcitonin（降钙素，应用有限）。

** 促成骨（anabolic）**：甲状旁腺激素类似物 teriparatide（特立帕肽）、abaloparatide。

** 双机制（dual action / uncoupling）**：romosozumab（罗莫佐单抗）；strontium ranelate（雷奈酸锶，已撤市）。

当前指南（AACE 2020、ACP 2023、ASBMR）要点：先风险分层——极高风险包括近 12 个月内骨折、治疗中骨折、多发骨折、T 值 < −3.0、FRAX 极高。高风险：口服双膦酸盐一线，denosumab 二线；极高风险：可促成骨药先行、再序贯抗吸收药。双膦酸盐药物假期：口服 5 年或静脉 3 年后重新评估。Denosumab 不可在无后续双膦酸盐衔接时停药，否则出现反跳性椎体骨折。Romosozumab 仅用 12 个月，近一年内心肌梗死或卒中者避免使用。长期罕见不良反应：颌骨坏死（osteonecrosis of the jaw, ONJ）与非典型股骨骨折（无外伤情况下发生的股骨骨折）。

3.7 钙与维生素 D

** 钙平衡（calcium balance）= 摄入 −（尿 + 粪）丢失**：摄入来自膳食与补充剂，吸收在肠道，骨是主要储存库（少量在软组织，如血管钙化）。正平衡为净获得，负平衡为净丢失，故钙平衡影响 BMD。

补充钙剂 RCT（Tai et al., BMJ 2015）：腰椎与股骨颈 BMD 有小幅增益，与疗程（1 年 vs >2.5 年）无关。Meta 分析（Bolland et al., BMJ 2015）：对脊柱骨折仅小幅效应（课堂录音：约降 14%，结果边缘、易受偏倚影响），** 对髋部骨折无效应**。

** 维生素 D（vitamin D）**：促进肠道钙吸收，讨论钙时必须同时考虑。25(OH)D 为循环形式，1,25(OH)₂D 为活性形式（结合维生素 D 受体 VDR）。

缺乏/不足切点无共识：IOM 2011 定义 <30 nmol/L 为缺乏、30–50 nmol/L 为不足；Endocrine Society 2011 定义 <50 与 52.5–72.5 nmol/L（已被 2024 版替代）。香港数据（Leung … Cheung, Bone 2017）：按旧 Endocrine 定义约九成人群缺乏或不足（课堂录音：43.8% + 46%），与室内生活、日晒不足有关。

补充维生素 D 与骨折（Zhao et al., JAMA 2017）：对脊柱与髋部骨折** 均无效应**。高剂量并非有益：10000 IU/日反而降低骨量（Calgary 试验，Burt 2019）；每年一次 500,000 IU 大剂注射增加跌倒与骨折（Sanders 2010）。VITAL 试验（NEJM 2022）：25,871 名成人每日 2000 IU 未减少骨折。Endocrine Society 2024 指南：不常规检测 25(OH)D、不设目标水平；<75 岁健康成人无需超过 IOM 推荐摄入量（600–800 IU/日）；≥75 岁可经验性补充，每日低剂量优于间歇大剂量。

** 结论（take-home）：钙与维生素 D 是骨健康的营养基础，但社区成年人单靠补充 不能预防骨折**；应在抗骨质疏松药物治疗同时纠正缺乏状态。

Part B 男性生殖道病理（Male Genital Tract）

范围：阴茎、尿道与阴囊；前列腺；睾丸与附睾。男性尿道兼属泌尿与生殖系统；睾丸位于体外阴囊内，较低温度有利于精子生成（课堂录音）。

3.8 感染与炎症

** 非特异性炎症**：与泌尿道感染相关；白色念珠菌（Candida albicans）在糖尿病患者较常见，不属性传播疾病。

** 性传播疾病（sexually transmitted diseases, STD）**：梅毒（syphilis）、淋病（gonorrhea）、衣原体（chlamydia）、生殖器疱疹（genital herpes）、阴道毛滴虫（Trichomonas vaginalis）、尖锐湿疣（condyloma acuminata）、AIDS。

课件强调 STD 的两个特点：① 影响与并发症不限于生殖道（如 AIDS 累及脑等多个器官、梅毒累及血管）；② 多种 STD 常同时存在——对预防（安全措施可同时阻断多数 STD）与诊断（发现一种应排查其他）均有意义。

** 淋病的男性并发症**：感染沿尿道扩散——尿道（瘘管、狭窄）→ 前列腺 → 输精管 → 附睾 → 睾丸（萎缩、瘢痕）；慢性炎症；系统性累及：心内膜炎（endocarditis）、关节炎（arthritis）。

** 睾丸与附睾炎症**：非特异性附睾炎/睾丸炎；特异性炎症包括结核（干酪样肉芽肿）、梅毒、腮腺炎（mumps，香港因疫苗接种已少见——课堂录音）、肉芽肿性睾丸炎。

3.9 阴茎/尿道的肿瘤与肿瘤样病变

** 尖锐湿疣（condyloma acuminatum）：HPV 引起的良性疣状病变；组织学特征为 挖空细胞（koilocyte）**——核周空亮、胞质边缘增厚，是 HPV 感染的诊断性形态学依据。

** 原位癌（carcinoma in situ）**：上皮全层不典型增生但未突破基底膜。

** 鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma, SCC）**：浸润性恶性上皮肿瘤。

HPV 与癌症的关联：子宫颈癌 >99%；肛门癌 ~85%；阴茎癌、外阴癌、阴道癌 ~50%；口咽癌 ~20%——HPV 阳性者预后与治疗策略不同（课堂录音）；喉及上呼吸道化道 ~10%。2018 年全球估计（De Martel 2020）：阴茎癌 34,000 例中约 18,000 例归因于 HPV。

课堂录音补充：约 200 年前英国医生发现烟囱清扫工阴囊/阴茎癌高发，推测与长期接触煤烟灰（化学致癌物）有关——职业性化学致癌的早期证据。

3.10 前列腺疾病

** 炎症**：急性、慢性、肉芽肿性前列腺炎。

** 良性前列腺结节状增生（benign prostatic hyperplasia, BPH / nodular hyperplasia）**：

老年男性极常见；起自前列腺** 内带/移行区**（对激素敏感性不同——课堂录音），由腺体与纤维肌性间质两种成分共同增生构成结节。
组织学：腺体保留** 双层细胞结构（内层分泌细胞 + 外层基底细胞）；基底细胞可用 K903（高分子量角蛋白）免疫组织化学染色显示。此特征用于与癌鉴别： 前列腺癌的基底细胞消失**。
临床：增生压迫尿道 → 尿潴留 → 膀胱扩张肥厚 → 输尿管积水（hydroureter）→ 肾积水（hydronephrosis）→ 慢性肾衰竭；可叠加感染（前列腺炎、膀胱炎）。课堂录音：过去 BPH 是男性肾后性肾衰竭最常见原因；经尿道前列腺切除术（TURP）组织碎片常规送病理，偶可发现隐匿癌。

** 前列腺癌（carcinoma of prostate）**：

好发于** 外周区**、位置偏后，直肠指检（PR exam）可触及：增生质地较软、癌质地硬（课堂录音）；直肠指检时增生与癌可凭质地区分。
香港 2023 年（HK Cancer Registry）：男性第 3 位常见癌症、第 4 位致死癌症；全球地理差异大，以欧洲与北美等高人类发展指数地区最高。
临床表现可为 latent（潜伏）/ occult（隐匿）/ overt（显性）：出现前列腺症状且指检触及硬块；BPH 手术标本镜下偶然发现；以转移症状就诊（如椎体转移致背痛）；尸检偶然发现。
前列腺癌倾向转移至骨，且多为** 成骨性（osteoblastic）转移**（X 线上呈高密度影），也可见溶骨性；乳腺、肺亦常转移至骨（课堂录音提问）。
** 肿瘤标志物 PSA（prostate specific antigen）**四大用途：筛查隐匿前列腺癌；监测复发（治疗后 PSA 应回落，再升高提示复发）；排除远处转移（术后 PSA 持续高提示转移）；在不明原发灶的转移中鉴定前列腺来源（免疫组化 PSA 阳性）。

3.11 睾丸与附睾

** 阴囊肿块的鉴别诊断**：睾丸肿瘤；鞘膜积液（hydrocele，液体积聚，新生儿不少见、多自愈）与血肿（haematocele，多因外伤）；疝（经腹股沟管进入阴囊）；睾丸炎（orchitis）；睾丸扭转；精索与睾丸附件的肿瘤样病变。

** 睾丸扭转（torsion）**：外科急症；扭转阻碍静脉回流 → 出血性梗死（haemorrhagic infarct）。

** 睾丸肿瘤分类**：生殖细胞肿瘤（germ cell tumours）占约 90%，其中精原细胞瘤（seminoma）约 50%，其余包括胚胎性癌、绒毛膜癌、卵黄囊瘤、畸胎瘤及混合型；另有性索-间质肿瘤、淋巴瘤、转移瘤及附睾肿瘤等。** 卵黄囊瘤的肿瘤标志物为甲胎蛋白（alpha-fetoprotein, AFP）**。

课堂录音补充：生精小管（seminiferous tubules）产生精子，小管间间质细胞（Leydig cells）产生雄激素——两者结构独立，结扎输精管不影响睾酮产生。

** 未降睾丸（undescended testes）的并发症**：双侧者不育；合并疝；发生睾丸肿瘤（重要危险因素）；易受外伤；睾丸会纤维化、生精小管失去生精细胞（课堂录音）。

4. 关键图解

【图待补】p4-trabecular-cortical.png — 小梁骨与皮质骨 p4：小梁骨（trabecular）与皮质骨（cortical）的分布——骨骺部仅覆薄层皮质、内部为小梁骨，骨干为厚皮质壳。

【图待补】p15-bmd-lifecycle.png — 一生中骨量变化 p15：骨量随年龄变化曲线——男（虚线）女（实线）均在 20 多岁至 30 岁出头达峰值，此后下降，女性绝经后骤降；灰色区为低骨量与骨质疏松范围。

【图待补】p22-fragility-fracture-impact.png — 脆性骨折的影响 p22：各部位脆性骨折（髋、椎体、骨盆、肱骨、腕）的后果总览——再骨折、慢性疼痛/抑郁/住院并发症、ADL 丧失、生活质量下降、入住长期照护机构、误工与收入损失。

【图待补】p41-anti-op-drugs.png — 抗骨质疏松药物分类 p41：抗骨质疏松药物按机制分三类——抗骨吸收（双膦酸盐类、denosumab、raloxifene、calcitonin）、促成骨（teriparatide、abaloparatide）、双机制（romosozumab；strontium ranelate 已撤市）。

【图待补】p10-hpv-cancer.png — HPV 与各部位癌症关联 p10：HPV 与癌症的关联比例——子宫颈癌 >99%、肛门癌 ~85%、阴茎/外阴/阴道癌 ~50%、口咽癌 ~20%、喉 ~10%。

【图待补】p13-bph-histology.png — 前列腺结节状增生组织学 p13：结节状前列腺增生组织学——HE 染色示增生腺体与纤维肌间质；腺体可见双层细胞，右下 K903 免疫组化将基底细胞染成棕色，用于与前列腺癌（基底细胞消失）鉴别。

【图待补】p16-hk-prostate-cancer.png — 香港前列腺癌统计 p16：香港癌症登记 2022 前列腺癌数据——左图为各年龄组发病率/死亡率（50 岁后随年龄急升，75–79 岁组最高）；右图为 2008–2022 年趋势（发病率缓升，死亡率平稳）。

5. 课前思考 / 自测

绝经后骨质疏松的核心病理生理是什么？为什么雌激素下降会导致骨丢失？

T 值与 Z 值的参考人群有何不同？各适用于哪些人群？WHO 诊断阈值是多少？

脆性骨折如何定义？为什么腕部（桡骨远端）是最常见的骨折部位？

为什么 denosumab 不能在没有后续双膦酸盐衔接时停药？长期用双膦酸盐需警惕哪两种罕见不良反应？

直肠指检如何凭质地区分前列腺增生与前列腺癌？基底细胞的存在与否有何鉴别意义？卵黄囊瘤对应哪种肿瘤标志物？

6. 参考材料

主课件：

PATH7904 – Osteoporosis (updated).pdf（Dr. Ching-Lung Cheung，60 页）

Pathology of Common Diseases Male Genital Tract 2026 PATH6600 Fundamentals Handout.pdf（Prof. Annie N.Y. Cheung，27 页）

课堂录音：2026-10-15 两段（骨质疏松讲、男性生殖道病理讲）。

课件内引用的部分关键文献：Cheung & Wong 2023 JBMR（髋部骨折发生率与趋势）；Tai 2015 / Bolland 2015（BMJ，钙剂）；Zhao 2017（JAMA，维生素 D 与骨折）；Burt 2019（JAMA，高剂量维生素 D）；VITAL, NEJM 2022；Leung … Cheung, Bone 2017（香港维生素 D 状况）；Walboomers 1999、De Martel 2020（HPV 归因）。

7. 课堂要点补充（来源：课堂录音）

骨质疏松讲（Dr. Cheung）

考试提示：老师明确说明课末 take-home message 即考试要点来源，四个必记项：① 骨质疏松用 DXA 诊断，定义为 T 值 ≤ −2.5；② 脆性骨折定义（站立高度或以下跌倒所致骨折），有过脆性骨折即视为骨质疏松；③ 病理生理为高骨转换，是增龄相关/绝经后骨质疏松的标志；④ 抗骨吸收药与促成骨药的分类，以及 denosumab 不可擅自停药。

T 值解释举例：T 值 −2.5 表示 BMD 低于同性别年轻参考平均值 2.5 个标准差；Z 值与同年龄同性别人群比较，ISCD 建议绝经前女性与 <50 岁男性使用。

脆性骨折判定的细节：平地行走跌倒所致骨折属脆性骨折；站到椅子上换灯泡跌落所致骨折** 不**归类为骨质疏松性骨折（定义问题），尽管患者可能同时患骨质疏松。

腕部最常见骨折部位的解释：跌倒时人通常以手撑地，桡骨远端因此最易骨折；与髋部骨折相比腕部骨折结局较轻。

香港医疗现实：DXA 费用约 300–1000 余港元；公立医院最长等候可达数年（录音提及 7 年）；部分医院 DXA 机每周仅操作一次，每次扫描 15–20 分钟，故发展了 OSTA/FRAX 等替代评估工具；跌倒预防项目仅针对二级预防（已跌倒过者）。

维生素 K 仅日本指南推荐用于治疗，存在争议；继发性骨质疏松举例：类风湿关节炎、糖尿病、PPI。

钙剂对脊柱骨折的效应约 14%，结果边缘且易受偏倚影响；髋部骨折无显著差异。

维生素 D：香港约九成人群缺乏或不足（43.8% + 46%，旧 Endocrine 定义），与室内工作、日晒不足有关；单用对脊柱与髋骨折均无预防作用；推荐摄入约 800 IU/日、上限 4000 IU/日，纠正缺乏需 2000–4000 IU/日。

男性生殖道病理讲（Prof. Cheung）

睾丸位于阴囊内、体外较低温度环境有利于精子发生；腮腺炎在香港因儿童疫苗接种已少见，既往腮腺炎病毒可致睾丸炎。

STD 两大要点（与课件一致并展开）：并发症不限于生殖道（AIDS 多系统受累、梅毒累及血管）；一种 STD 常伴其他 STD，故预防措施可同时阻断多数 STD，诊断时发现一种应排查其他。

挖空细胞形态学：核周空亮晕、胞质边缘增厚，是 HPV 感染的诊断依据（老师以日常食物外观辅助描述其形态特征）。

口咽癌约 20% 以上与 HPV 相关；HPV 阳性者的预后与治疗可能不同，故需区分。

烟囱清扫工阴囊/阴茎癌：约 200 年前的流行病学发现，首次提示化学致癌物（煤烟灰）经皮肤长期接触致癌。

BPH 起自内带/移行区、前列腺癌好发外周区偏后侧（激素敏感性不同）；前列腺位于直肠前方，直肠指检可触诊：增生质地软、癌质地硬。

过去 BPH 是男性肾后性肾衰竭最常见原因；TURP 切除的前列腺碎片须送病理以发现偶发癌。

前列腺癌香港 2023 年数据：男性第 3 常见、第 4 致死癌症；既往认为华人少见，但发病率持续上升（可能与饮食、环境改变有关）。

转移病例教学示例：不明原发灶的转移性腺癌，免疫组化 PSA 阳性确立前列腺来源，患者血清 PSA 极高——PSA 是本讲第一个肿瘤标志物；常转移至骨的癌症：前列腺癌、乳腺癌、肺癌；前列腺癌骨转移多为成骨性。

鞘膜积液常见于新生儿、多可自愈；血肿多因外伤；疝经腹股沟管进入阴囊；睾丸扭转为外科急症；结核性附睾睾丸炎可见干酪样坏死。

生精小管产生精子、Leydig 间质细胞产生雄激素，两者解剖与功能独立——结扎输精管不影响睾酮产生。

生殖细胞起源于卵黄囊并迁移至睾丸；据此理解亚型分化方向（seminoma 最原始；向胎盘方向为 choriocarcinoma；向卵黄囊方向为 yolk sac tumour，分泌 AFP；向多胚层分化为 teratoma）。

未降睾丸会发生纤维化、生精小管失去生精细胞，是生殖细胞肿瘤的重要危险因素；新生儿查体应确认睾丸已降入阴囊。

复习有问题可邮件联系 anycheun@pathology.hku.hk。