1. 本讲信息
- 课程：PATH7904 Fundamentals of Common Human Diseases（HKU MMedSc）
- 日期：2026-10-22（Topic 7）
- 上半讲：Common Respiratory Diseases，讲者 Dr Johann Lok（医管局九龙东联网病理部）
- 下半讲：Introduction to Vascular Diseases，课件署名 Professor J Nicholls；据课堂录音，讲者在课前 5 小时更新了幻灯片，更新版即本讲使用的 Upload 版课件
- 配套材料：血管部分另有学习目标讲义（JN MMedSci Vascular 2026.pdf）与概念图填空练习（MindMap 版）
2. 学习目标
综合呼吸课件目录页与血管讲义的学习目标（Learning objectives）：
- 说明吸烟对全身健康的影响，以及戒烟年龄与生存获益的关系。
- 区分阻塞性肺疾病（obstructive lung diseases）与限制性肺疾病（restrictive lung diseases）的病理本质与代表疾病。
- 概述常见呼吸道感染（肺炎、肺结核、SARS/COVID-19）的病因、诊断与治疗原则。
- 定义动脉粥样硬化（atherosclerosis），描述血管壁正常三层结构。
- 列出动脉粥样硬化的可逆与不可逆危险因素并解释其机制；列举斑块的四种并发症，并能绘制斑块形成至血栓、栓塞、梗死的概念图。
3. 核心内容
3.1 吸烟：公共健康负担与危害
全球约有 13 亿烟草使用者，每年造成逾 700 万人死亡（含二手烟）；逾六成集中在 10 个国家，中国约 3.41 亿使用者、240 万例死亡；香港约 58 万吸烟者、每年逾 6,900 例死亡。课堂录音补充：全球吸烟率数十年来在下降，但因人口增长，吸烟者绝对数量仍在上升。
吸烟的影响：烟草烟雾中的化学物质可致癌（不限于肺）；肺组织破坏致肺气肿（emphysema），黏液增多与气道狭窄致慢性支气管炎（chronic bronchitis）与慢性阻塞性肺疾病（COPD）；心血管方面致动脉粥样硬化、心肌梗死、脑卒中；尼古丁（nicotine）致成瘾，孕期吸烟可致胎儿发育不良、出生缺陷与流产。
生存方面，吸烟者生存率持续低于非吸烟者，最大差距约 7.5 年。戒烟越早获益越大：25–34 岁戒烟约挽回 10 年预期寿命，35–44 岁约 9 年，45–54 岁约 6 年，55–64 岁约 4 年；35 岁前戒烟者预期寿命接近从未吸烟者。
【图待补】p9-smoking-cessation.png— 不同年龄戒烟对生存的影响 呼吸课件 p9：不同年龄戒烟对死亡率与生存的影响（NEJM Evid 2024），戒烟越早获益越大，任何年龄戒烟均可获益。
3.2 阻塞性肺疾病
阻塞性肺疾病（obstructive lung diseases）是因气道部分或完全阻塞、气流阻力增加的一组疾病，共同表现为呼气困难、气体滞留（air trapping）、气体交换减少与进行性呼吸困难。主要包括肺气肿、慢性支气管炎、哮喘（asthma）与支气管扩张（bronchiectasis）。
疾病负担：全球约 2.13 亿人患病，为第 4 位死因（2021 年约 350 万例死亡）；中国约 1 亿例、第 3 位死因；香港约 3 万例登记，死亡率 13.2/10 万。
** 病因与危险因素**：吸烟是主因；其次为空气污染（含室内燃木/燃炭）、职业暴露（木尘、溶剂等）；不可改变因素包括高龄、α1-抗胰蛋白酶缺乏症（alpha-1 antitrypsin deficiency，遗传性蛋白酶抑制缺陷）、既有肺病与儿童期肺发育不良。
** 发病机制**（两条路径并存）：
- 肺泡破坏（肺气肿）：炎症细胞释放酶分解肺泡壁弹性组织，肺失去弹性回缩，发生不可逆扩张；
- 气道狭窄（慢性支气管炎）：杯状细胞（goblet cell）增生致黏液过多，伴炎症、纤维化与平滑肌肥厚。
两者均导致气流下降。录音补充：肺气肿与慢性支气管炎同属吸烟等慢性损伤引起的同一疾病谱的两端，属不可逆损伤；哮喘多由过敏原与感染触发，间歇发作、可逆，是两者鉴别的核心。
** 症状与治疗**：慢性咳嗽、多痰、劳力性气促并进行性加重、缺氧致唇与肢端发绀（cyanosis）。治疗包括戒烟（首位）、胸部物理治疗、药物（支气管扩张剂 bronchodilators、祛痰药、糖皮质激素、抗生素用于合并感染）、长期氧疗与手术。
【图待补】p14-copd-diagram.png— COPD 示意图 呼吸课件 p14：慢性支气管炎与肺气肿（COPD）示意图（引自 Robbins Pathologic Basis of Diseases）。
【图待补】p21-asthma-vs-copd.png— 哮喘与 COPD 对比 呼吸课件 p21：哮喘与 COPD 在起病年龄、吸烟关联、痰液、过敏、病程与症状模式六方面的对比。
3.3 限制性肺疾病与间质性肺病
限制性肺疾病（restrictive lung diseases）指肺扩张受限，导致肺容积下降、呼吸做功增加的一组疾病。病因分两类：肺实质的慢性间质性与浸润性疾病；胸壁疾病（神经肌肉疾病、脊柱后侧凸 kyphoscoliosis、脊髓灰质炎）与胸膜疾病（胸腔积液、气胸）。
慢性间质性肺病（interstitial lung disease, ILD）以肺间质（lung interstitium，肺实质的支持组织）炎症与纤维化（fibrosis）为特征，肺变僵硬、顺应性下降、气体交换受损。多数病因不明；表现为渐进性呼吸困难、干咳、体重下降；诊断依赖病史、影像（胸片、高分辨率 CT），必要时活检（金标准）。治疗首先针对病因，药物包括糖皮质激素、免疫抑制剂（霉酚酸酯、硫唑嘌呤）与抗纤维化药物（尼达尼布 nintedanib、吡非尼酮 pirfenidone）；重症者肺移植是最后选择。
3.4 呼吸道感染
呼吸道感染（respiratory tract infections）是身体最常见的感染，也是缺勤的主要原因。上呼吸道感染（鼻窦炎、扁桃体炎、咽炎、喉炎）多由病毒引起；下呼吸道感染（支气管炎、细支气管炎、肺炎）可由病毒、细菌或真菌引起，病情更重。全球每年约 250 万人死于呼吸道感染；肺炎在香港是第 2 位死因（约 150/10 万，录音指出这与人口密度高有关）。
肺炎（pneumonia）：肺实质感染。按病原体（病毒/细菌/真菌）或按场景分类：社区获得性、医院获得性（多为耐药菌）、吸入性（混合厌氧菌）、慢性（结核、真菌等）、坏死性/脓肿、免疫抑制者的机会性感染。病毒性者症状似感冒，细菌性者高热、寒战、咳痰。检查包括血常规、痰培养与胸片；治疗以支持治疗为主，细菌性感染加用抗生素。
** 肺结核（pulmonary tuberculosis, TB）**：由结核分枝杆菌（Mycobacterium tuberculosis）引起的严重慢性感染。全球逾 10 亿人受累，每年约 870 万新发病例、140 万例死亡；耐药结核是重大健康危机。危险因素包括社会因素（贫困、拥挤、营养不良）与生物因素（糖尿病、肾衰竭、免疫低下、高龄）。经空气传播（airborne，悬浮于空气、比飞沫传播距离更远）：约 95% 感染者呈无症状潜伏感染，免疫力将细菌包围于肉芽肿（granuloma）内但难以杀灭；约 5% 即时发病；免疫下降时潜伏感染再激活为继发性结核，血行播散可致粟粒性结核（miliary TB，录音补充可累及肝、脾）。诊断用 Mantoux 皮试或血液 IGRA、胸片、痰涂片/培养（金标准）与 PCR；治疗为异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇联合抗生素，疗程至少 6 个月，采用直接督导服药（directly observed therapy, DOT）以防耐药。
【图待补】p34-tb-natural-history.png— 结核自然史 呼吸课件 p34：结核分枝杆菌感染的自然史——原发感染、潜伏与再激活（引自 Robbins）。
SARS 与 COVID-19：由冠状病毒（SARS-CoV、SARS-CoV-2）引起，经呼吸道飞沫传播；起病似流感（发热、寒战、头痛、乏力），可进展为严重呼吸困难；以支持治疗与重症监护为主，预防依赖感染控制措施。
3.5 肺肿瘤
术语：增生（hyperplasia）是受刺激驱动、仍受调控的细胞增多；肿瘤形成（neoplasia）是不受控制的新生生长。良性肿瘤（命名多以 -oma 结尾）通常不危险；恶性肿瘤（malignant，癌 carcinoma/肉瘤 sarcoma）具侵袭性。
肺癌是全球最常见癌症之一，在香港十大癌症中总体居首位，病例数自 1990 年代初至 2020 年持续上升，女性病例亦在增加。危险因素：吸烟（主动、被动、电子烟）、职业暴露（石棉、砷、辐射）、空气污染。症状不特异（食欲下降、体重减轻、乏力、喘鸣），原发瘤致咳嗽、咯血、呼吸困难、胸痛，转移灶（脑、骨、肝、肾上腺等）致头痛、骨痛。诊断路径：病史体检 → 影像（胸片、CT）→ 活检（金标准，FNA 或空心针）→ 分子检测（EGFR、ALK、KRAS 与 PD-L1）指导治疗。
组织学分类：癌约占 75%，分非小细胞癌（non-small cell carcinoma：腺癌、鳞状细胞癌等；进展较慢，可用手术、放疗或靶向治疗）与小细胞癌（small cell carcinoma；侵袭性强、播散快，以放化疗为主）；其余 25% 为其他类型。
3.6 血管疾病总论：从"管道阻塞"入手
下半讲以"血管是一根管道，阻塞后氧气与营养输送受阻"为切入点。动脉壁厚、承受高压，输送血液至全身；毛细血管网表面积/体积比高，是气体交换场所；静脉壁薄、低压、血流慢。血管疾病主要发生在管腔内或管壁。
血管壁三层结构（据 JN 讲义）：
- 内膜（tunica intima）：单层内皮细胞（endothelium）构成血液与组织的界面，具有抗凝机制以维持血液液态；
- 中膜（tunica media）：平滑肌（smooth muscle）收缩调节管径，并产生细胞外基质维系结构；
- 外膜（adventitia）：神经与滋养血管，使血管受神经-激素调控。
3.7 动脉粥样硬化：定义与演变
动脉粥样硬化（atherosclerosis）是主要累及大、中型动脉内膜（intima）的疾病，以内膜内形成纤维脂肪斑块（fibrofatty plaque / atherosclerotic plaque）为特征。"athero" 希腊语意为粥样物，"sklerosis" 意为硬。
斑块两大成分（据 JN 讲义）：表层纤维帽（fibrous cap，由胶原与平滑肌细胞构成）；中央部分（巨噬细胞与平滑肌细胞内的脂质、细胞外胆固醇及其酯、细胞碎片、基质与包括淋巴细胞在内的其他白细胞）。
平滑肌细胞是斑块中最重要的细胞之一，可获得巨噬细胞样特性、吞噬脂质成为泡沫细胞（foam cell）；吞噬了脂质的巨噬细胞同样构成泡沫细胞。斑块的前驱病变是脂纹（fatty streak）：见于所有 1 岁以上儿童的扁平或轻微隆起的脂质沉积点，由内膜巨噬细胞与平滑肌细胞内的脂质构成；部分可发展为纤维脂肪斑块。录音补充：绝大多数成年人主动脉都可见脂纹；斑块增长后管腔逐步狭窄（示例中冠状动脉狭窄约 30% 与 75% 的对比），运动时心肌供氧即不能维持需求。
【图待补】p2-atheroma-histology.png— 粥样斑块组织学 血管课件 p2：冠状动脉粥样斑块组织学——粥样物质沉积于内膜并向中膜延伸，表面覆盖纤维组织帽。
3.8 发病机制：损伤反应学说与分步图解
动脉粥样硬化确切机制未完全明了，目前最主流的是损伤反应假说（Reaction to Injury hypothesis）：内皮损伤是启动事件，血小板与单核细胞（monocyte）黏附并产生生长因子（最著名的是血小板源性生长因子 PDGF），刺激平滑肌增殖并自中膜迁入内膜；受损内皮亦产生生长因子与白细胞介素-1（interleukin-1, IL-1），促使单核细胞黏附迁入。
Upload 版课件以"How"系列分步图解呈现：
- 内皮损伤（如高血压剪切应力、吸烟）后，血流中的低密度脂蛋白（LDL）经损伤处进入管壁；
- LDL 在自由基/活性氧作用下被氧化为氧化型 LDL（oxidized LDL, oxLDL）；
- oxLDL 上调内皮黏附分子（录音补充：单核细胞表面的 VLA-4 与内皮的血管细胞黏附分子-1 VCAM-1 结合），促使单核细胞黏附；
- 单核细胞迁入内膜、分化为巨噬细胞（macrophage）并吞噬脂质；
- 负荷过重的巨噬细胞坏死/凋亡，释放脂质碎片，形成泡沫细胞与脂质核心；
- 同型半胱氨酸（homocysteine）等刺激平滑肌由中膜迁入内膜下并增殖，产生基质形成纤维帽——至此形成成熟斑块；
- 内皮破溃处血小板黏附、凝血系统激活（纤维蛋白原 fibrinogen 经凝血酶 thrombin 转化为纤维蛋白 fibrin，交联血小板形成血栓），血栓覆盖斑块并进一步阻塞管腔。
【图待补】p5-foam-cell-steps.png— 泡沫细胞形成步骤 血管课件 p5：oxLDL 促使单核细胞黏附内皮、迁入内膜并分化为巨噬细胞吞噬脂质的连续步骤。
危险因素（据 JN 讲义）：
- 不可逆（irreversible）：年龄（缺血性心脏病死亡随年龄增长）、性别（75–85 岁前男性显著高于女性）、遗传（家族性早发心脏病）；
- 可逆（reversible）：吸烟（损伤内皮、促使白细胞黏附、降低血管舒张能力）；高脂血症（hyperlipidaemia，LDL 氧化为 oxLDL 并被吞噬形成泡沫细胞；高密度脂蛋白 HDL 协助清除斑块脂质、具保护作用）；高血压（舒张压是更重要的相关因素，经机械损伤内皮）；糖尿病（2 型患者 LDL 升高、HDL 降低）；高同型半胱氨酸血症（独立危险因素；肾/肝功能不全或叶酸、维生素 B12、B6 缺乏时，同型半胱氨酸自氧化损伤内皮、刺激血栓形成）。
危险因素组合危害最大：吸烟 + 血清胆固醇 ≥6 mmol/L + 舒张压 ≥85 mmHg 三项并存时，冠心病风险增至三倍。Upload 版补充两条机制：糖尿病时增高的葡萄糖与胶原结合形成 Amadori 产物/晚期糖基化终末产物（Advanced Glycation End-product, AGE），引起胶原交联变硬，并被巨噬细胞与血小板识别、刺激细胞因子释放；感染（如脓毒症的细菌内毒素）可损伤内皮，全身炎症的细胞因子刺激凝血与血管收缩。
** 斑块并发症**（四种）：钙化（calcification，动脉钙化后无法收缩）、溃疡形成伴胆固醇栓子 discharge、血栓形成（thrombosis）致阻塞或血栓栓塞、斑块内出血（haemorrhage）。录音强调：斑块内出血使血肿迅速隆起致管腔急性闭塞，是心源性猝死的原因之一；冠状动脉狭窄在临床上首先表现为心绞痛（angina）——静息时供氧尚可满足需求，运动时需求超过供给出现胸痛，休息后缓解；心绞痛是心肌梗死的前驱状态。管腔阻塞的后果按层次递进：缺血（ischaemia，含氧血供中断、细胞尚未死亡）→ 梗死（infarction，细胞死亡、不可逆）。
3.9 血栓、栓塞与梗死
** 凝血与血栓形成**：血管损伤后先后发生血管收缩、血小板栓形成与纤维蛋白凝块形成。凝血途径分外源性（extrinsic，组织损伤释放组织因子，经因子 VII）与内源性（intrinsic，血管内部损伤，涉及因子 XII、XI、IX），两路汇合于共同途径（因子 X → V → 凝血酶 → 纤维蛋白原转变为纤维蛋白）。录音给出记忆法："10、5、2、1"（因子 X、V、II、I）；并补充高剪切应力使血管性血友病因子（von Willebrand factor, vWF）展开、暴露结合域，介导血小板黏附。
Virchow 三联征（Virchow's Triad）：血栓形成（thrombosis）的三大因素——内皮损伤、血流异常（abnormal blood flow，如淤滞）、血液高凝状态（hypercoagulability，分原发性/遗传性与继发性/获得性）。血栓按成分外观分苍白血栓（以血小板为主）、红色血栓（以红细胞与纤维蛋白为主）与混合血栓。血栓的结局（Robbins 示意图）：溶解消散、向心脏方向延伸生长（propagation）、机化（organization）与再通（recanalization，机化后再建小通道恢复部分血流）、脱落成为栓子（embolus）栓塞远处。
【图待补】p12-thrombus-fate.png— 血栓的转归 血管课件 p12：血栓的形成与转归（引自 Robbins）——溶解、增殖延伸、机化再通或脱落栓塞。
静脉疾病：静脉低压、血流慢、管壁薄，不发生动脉粥样硬化（录音：无湍流），但易受损形成血栓。最常见为深静脉血栓形成（deep vein thrombosis, DVT），血栓脱落经静脉循环入肺动脉即为肺栓塞（pulmonary embolism, PE）；肺动脉主干鞍状血栓（saddle thrombus）常致猝死。录音以长途飞行解释 Virchow 三联征：久坐致静脉淤滞（血流异常）、脱水致血液黏稠（高凝）、局部受压损伤。其他栓子类型：脂肪栓（骨折后）、骨髓栓、空气栓、羊水栓（产后）、瘤栓。
** 梗死形态取决于血供方式**（录音详细展开）：单一血供器官（肾、脾、心）缺血后无侧支供血，形成楔形苍白梗死（pale infarct）；双重血供器官（肠、脑、肺）梗死区仍有血液涌入，形成出血性梗死（haemorrhagic infarct）。
课堂最后，讲者以一张总概念图（即 MindMap 版练习图）串联全讲：内皮损伤→LDL/oxLDL→单核细胞→泡沫细胞→平滑肌→斑块→血栓/钙化/出血→栓塞→缺血→梗死（红/白），毛细血管与 Starling 力、水肿，以及糖尿病、肾病、同型半胱氨酸等危险因素的关系；并引用 Ebbinghaus 遗忘曲线说明课后自行填充该图的学习价值。
4. 关键图解
见上文各节插图，共 7 张：戒烟生存曲线（p9）、COPD 示意图（p14）、哮喘 vs COPD 对比表（p21）、结核自然史（p34）、粥样斑块组织学（p2）、泡沫细胞形成步骤（p5）、血栓转归（p12）。
5. 课前思考/自测
取自血管讲义的问题清单（JN MMedSci Vascular 2026.pdf）与课程内容：
- 动脉粥样硬化主要累及血管壁的哪一层？斑块由哪两大成分构成？
- 纤维脂肪斑块中有哪些细胞？它们分别从哪里、经何种机制到达内膜？
- 为什么动脉粥样硬化好发于血管分叉处？（提示：血流剪切应力与内皮损伤）
- Virchow 三联征是哪三个因素？血栓与栓子（embolus）的区别是什么？
- 苍白性梗死与出血性梗死分别常见于哪些器官？决定因素是什么？
- 结合概念图思考：Mr Chan（60 岁，已确诊动脉粥样硬化）可以通过改变哪些可逆危险因素降低心肌梗死风险？
6. 参考材料
主课件：
- Common Respiratory Diseases student.pdf（Dr Johann Lok，45 页）
- MMedSci Vascular Disorders Upload 2026.pdf（Prof J Nicholls，16 页，课堂使用的更新版）
辅助材料：
- JN MMedSci Vascular 2026.pdf（Prof JM Nicholls 学习目标与概念讲义，4 页）
- MMedSci Vascular Disorders MindMap 2026.pdf（血管疾病总概念图填空练习，1 页）
- MMedSci Vascular Disorders 2026.pdf（同内容 6-up 打印排版版，未单独作图源）
- 课堂录音转写与总结（Recordings/PATH7904-1022-summary.md、PATH7904-1022-transcript.md）
课件图片出处：Robbins and Cotran Pathologic Basis of Diseases, 10th ed.（呼吸课件 COPD、结核图，血管课件血栓转归图）；Underwood – General and Systemic Pathology。
课堂要点补充（来源：课堂录音）
以下要点在课件文字中出现较少或为老师口头强调：
- ** 流行病学**：全球吸烟率在下降，但人口增长使吸烟者绝对数仍上升；香港肺炎死亡率（约 150/10 万，第 2 位死因）与人口密度相关。
- COPD 与哮喘的本质区别：COPD 为同一疾病谱两端的不可逆损伤；哮喘由过敏原/感染触发、间歇发作且可逆，患者痰少而以呼吸困难为主。
- ** 结核**：空气传播距离大于飞沫；95% 潜伏、5% 即时发病；再激活成继发性结核，血行播散成粟粒性结核（可累及肝、脾）；疗程至少 6 个月，漏服易致耐药，故采用直接督导服药（DOT）。
- ** 分子细节**：单核细胞经 VLA-4 与内皮 VCAM-1 结合黏附，oxLDL 上调 VCAM。
- ** 临床关联**：心绞痛为静息供需平衡、运动时需求超供；斑块内出血致管腔急性闭塞，是心源性猝死原因之一；左前降支闭塞致左心室梗死，愈后由无收缩功能的瘢痕组织替代。
- ** 静脉与栓塞**：静脉低压无湍流故不发生动脉粥样硬化，但易血栓；DVT 脱落致肺栓塞，肺动脉主干鞍状血栓常致猝死、为院内死亡常见原因；长途飞行（久坐淤滞+脱水高凝）是典型 DVT 场景。
- ** 梗死形态**：单支血供（肾、脾、心）为楔形苍白梗死；双重血供（肺、肠、脑）为出血性梗死。
- ** 更新说明**：讲者课前 5 小时更新了血管部分幻灯片（含血脂分类等新增内容），会后将上传更新版；材料中的 6-up 版为旧排版。
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