PATH7904 Topic 5 · 香港癌症筛查与常见脑血管病及痴呆

一、本讲信息

课程：PATH7904 Fundamentals of Common Human Diseases（MMedSc 核心课程，与 PATH6600 合班），2026-10-08

** 上半讲**：Cancer Screening in Hong Kong——Dr. Janice Tsang（医学肿瘤学专科医生、港大荣誉临床副教授）

** 下半讲**：Common Vascular CNS Diseases and Dementia——Professor S.Y. Leung（港大病理学系），另有配套 4 页文字讲义

二、学习目标

掌握筛查概念与 Wilson & Jungner 经典标准（香港癌症专家工作组 CEWG 采纳版本相同）。

复述香港全民筛查（子宫颈癌、大肠癌）与高危筛查（乳癌、肺癌、肝癌、鼻咽癌）安排，理解前列腺癌暂不筛查的原因。

掌握脑卒中与 TIA 的定义、脑梗死病因与演变、高血压性脑出血机制。

掌握痴呆分类与阿尔茨海默病（Alzheimer's disease, AD）的病理、生物标志物及治疗进展。

三、核心内容

（一）香港癌症筛查（Dr. Janice Tsang）

** 为什么筛查**：癌症是香港主要非传染性疾病（NCD）与首位死因；人口老化使新症数持续上升，登记处预测 2030 年约 42,000 宗。癌症是遗传物质疾病：原癌基因（oncogenes）激活、肿瘤抑制基因与 DNA 修复基因缺失致细胞异常增殖；真正遗传性者不足三分之一，约三分之二与吸烟、饮酒、不健康饮食、缺乏运动、肥胖、HBV/HPV 慢性感染等环境因素相关、可预防。早期发现＝早期诊断（对有症状者降期）＋筛查（对无症状人群）。

Wilson & Jungner 标准（1968，考核重点）：①疾病是重要公共卫生问题；②有公认治疗；③具备诊治设施；④有可识别的潜伏期/早期阶段；⑤有合适检查；⑥检查为人群接受；⑦自然史清楚；⑧有统一治疗政策；⑨病例发现成本经济平衡；⑩筛查为持续过程。基因组时代新兴标准另强调目标人群明确、科学证据、质量保证、知情选择、公平可及、获益大于损害。

** 各癌种安排**：

** 子宫颈癌**：普查计划（CSP）2004 年起。25–29 岁曾有性经验者每 3 年细胞学（Pap smear）；30–64 岁可选细胞学每 3 年、HPV 检测每 5 年或联合检测每 5 年；65 岁以上近 10 年正常可停。高危者由医生评估。

** 大肠癌**：筛查计划（CRCSP）2016 年先导、2018 年恒常化，公私营合作资助 50–75 岁无症状居民：基层医生评估 → 大便隐血测试（FOBT）；阴性每 2 年复查并留意症状；阳性转介大肠镜、切除息肉阻断癌变（腺瘤癌变约需 10–20 年）。计划约十年后，大肠癌由首位降至第三位。

** 乳癌**：最常见女性癌（终生风险约 1/13），暂无全民筛查。高危：BRCA1/2 携带者、一级亲属 50 岁前患乳癌/患卵巢癌、30 岁前胸部放疗、既往乳癌或非典型增生。工具为二维乳腺X光（mammography）；华人乳腺致密，常需联合超声。CEWG：中度风险（一名一级亲属 ≤50 岁患癌，或两名 >50 岁患癌）每 2 年乳腺X光；一般人群用风险评估工具。

** 肺癌**：两性合计最常见癌与首位死因。NLST、NELSON 试验证实低剂量 CT（LDCT）降低高危者死亡率，但假阳性可致不必要侵入检查；香港缺本地数据未推行全民筛查，港大内科正参与国际肺癌筛查试验（ILST）。海外做法：≥20–30 包年、现吸烟或戒烟 ≤10–15 年者可每年/每两年 LDCT；LDCT 不能替代戒烟。

** 前列腺癌**：证据不足以全民筛查。直肠指检（DRE）与前列腺特异抗原（PSA）均有局限：DRE 异常者约 5/6 无癌、约半数患者查不出；PSA 升高者约 3/4 无癌。高危者（一级亲属 65 岁前患病）可筛查则 45–70 岁、不密于每两年。

** 肝癌**：约九成新发为肝细胞癌（HCC）。仅筛查高危者：慢性 HBV/HCV 与肝硬化者每 6 个月超声联合甲胎蛋白（AFP）。单用超声敏感度 84%（早期 47%）；AFP（20 ng/mL 界）敏感度 39%–65%，30–40% 患者阴性；联合 97%（早期 63%）。香港肝癌几乎均与 HBV 相关，新生儿普种疫苗后预计减少。

** 鼻咽癌（NPC）**：华南特有（「广东瘤」），与 EB 病毒、咸鱼亚硝胺、遗传/HLA 相关。抗 EBV 抗体筛查阳性预测值低；血浆 EBV-DNA 更优但较贵。建议 NPC 一级亲属等高危者与医生讨论筛查；全民筛查尚待本地成本效益数据。

** 液体活检**：循环肿瘤 DNA（ctDNA）约 90% 晚期癌患者可检出，筛查与残留病监测在探索。

** 局限与预防**：假阳性致额外检查与焦虑；假阴性致虚假安心；过度诊断与过度治疗；「扫描焦虑（scanxiety）」。现时全民筛查仅子宫颈癌与大肠癌；乳癌、肺癌、肝癌为高危筛查；一级预防最重要、不可被筛查替代。

（二）常见脑血管疾病与痴呆（Professor S.Y. Leung）

** 定义与分类**：卒中（stroke/脑血管意外 CVA）＝急速起病局灶性脑功能障碍、血管性病因、>24 小时、伴结构损害。短暂性脑缺血发作（TIA）＝完全可逆、<24 小时、无结构损害——提示栓子来源存在，为再发卒中预警。脑梗死:脑出血在西方约 84%:16%，香港华人约 70%:30%。

** 脑血供解剖**：颈内动脉（前循环）与椎动脉（后循环）吻合成 Willis 环，发出大脑前/中/后动脉（ACA/MCA/PCA）；深穿支动脉供应基底节、丘脑、脑桥。Willis 环提供侧支代偿；深穿支以锐角发出、承受应力大，为高血压小血管病靶点。MCA 闭塞致大面积梗死与对侧偏瘫；PCA 闭塞致盲。西方人病变以颅外为主，华人以颅内为主。

** 脑梗死病因**：①动脉粥样硬化（atherosclerosis）狭窄/闭塞，最好发颈动脉分叉处颈内动脉起始段；斑块溃疡脱落微栓子阻塞远端血管（TIA 常见原因）。②栓子（emboli）来自斑块或心脏附壁血栓——房颤时心房血栓脱落为重要来源，需口服抗凝药。** 小血管病**：深穿支脂质透明样变（lipohyalinosis，高血压加重）→ 腔隙性梗死（3–20 mm；累及内囊时小病灶即可致明显偏瘫但不致命）或微动脉瘤，后者破裂致高血压性脑出血。

** 病理演变与临床**：苍白梗死肿胀软化 → 4–5 天液化 → 数周至数月成囊腔。镜下 6–8 小时神经元坏死，巨噬细胞（小胶质细胞）随后浸润，周末星形胶质细胞边缘增生；为液化性坏死。溶栓须极早期（讲义 3 小时内；课堂补充现以约 4 小时为安全窗），超窗后复流反致出血性转化；大面积梗死脑水肿致颅压骤升可脑疝致死；存活者遗留功能丧失。

** 脑出血与脑疝**：自发性脑出血最常见为高血压深穿支微动脉瘤破裂，好发基底节、丘脑、脑桥、小脑；可破入脑室，继发水肿、脑积水与脑疝；脑桥少量出血即可猝死。幕上占位经小脑幕切迹下压（脑疝）压迫脑干——最早体征为动眼神经受压致瞳孔固定散大；幕下出血致小脑扁桃体疝压迫延髓。

** 预防**：缺血性危险因素为高血压、缺血性心脏病、糖尿病、高脂血症、吸烟；控血压对出血性最关键；严重粥样硬化者长期低剂量阿司匹林（抑制血栓素 A2、防动脉血栓）；房颤抗凝（课堂）。

** 痴呆分类**：痴呆＝后天性智能、推理与人格全面损害而意识保留。原发性：AD（最常见）、亨廷顿病、帕金森病；继发性：多发性梗死性、感染性（克雅氏病、艾滋病）、外伤后（拳击手综合征）、正压性脑积水。患病率（白种人）：>65 岁约 10%、>80 岁约 20%，其中 AD 约半数、混合 25%、多梗死 10–15%。

** 阿尔茨海默病**：约 10% 家族性；病理为额颞叶萎缩、神经元丢失、老年斑与神经原纤维缠结（NFT；正常衰老亦见、AD 显著加重）。老年斑中央为 A4（β 淀粉样）蛋白，前体 APP 基因位于 21 号染色体——21 三体患者中年即出现斑与缠结。早发家族性：APP、早老素-1（14 号）、早老素-2（1 号）突变，早老素可能参与 APP 降解；晚发/散发：APOE（19 号）ε4 相关，可能经 tau 磷酸化或 APP 降解。NFT 含磷酸化 tau，反映骨架紊乱；tau 突变见于家族性额颞叶痴呆。其他：胆碱能神经元丢失（乙酰胆碱酯酶抑制剂治疗）、神经炎症与肠-脑轴（中国 2019 年批准药物或经肠道菌群减轻神经炎症）。

** 标志物与治疗**：Amyloid PET、脑脊液 Aβ/p-tau、血浆 p-tau217（诊断与监测）、Tau PET（分期）——可早于脑萎缩诊断。2023–2025 年 FDA 批准两个清除淀粉样斑块抗体，减缓早期认知衰退；副作用为淀粉样相关影像学异常（ARIA：水肿/微出血），APOE ε4 纯合子风险最高，须 MRI 监测。在研：Tau 抗体、BACE1 抑制剂。

** 亨廷顿病与血管性痴呆**：常染色体显性、30–40 岁发病，痴呆伴舞蹈样运动；4 号染色体 huntingtin (CAG)n 重复扩展、多聚谷氨酰胺束延长具神经毒性；尾状核萎缩、GABA 减少。基因治疗试验：立体定向向纹状体输注腺病毒载体携带 microRNA 抑制 huntingtin，可减缓进展。多发性梗死性痴呆：广泛粥样硬化伴多发梗死，丧失约 100 ml 脑组织方致痴呆；含 Binswanger 病与腔隙型。

四、关键图解

【图待补】p17-hk-cancer-incidence-projection.png　香港癌症登记处 1991–2030 年新症数折线图：发病持续上升，为筛查的流行病学背景。

【图待补】p20-wilson-jungner-criteria.png　Wilson & Jungner 筛查十项标准——课堂指定必须掌握的一页。

【图待补】p48-crc-screening-flow.png　大肠癌筛查计划流程：登记 → 基层医生评估 → FOBT；阴性每 2 年复查、阳性转介大肠镜。

【图待补】p64-cewg-breast-screening.png　CEWG 乳癌筛查建议：中度风险每 2 年乳腺X光；一般人群用风险评估工具。

【图待补】p8-circle-of-willis.png　Willis 环示意图，箭头示深穿支动脉——小血管病与腔隙性梗死/微动脉瘤的解剖基础。

【图待补】p22-ica-atherosclerosis.png　颈内动脉起始段严重粥样硬化标本：管腔大半被斑块阻塞，为脑栓子常见来源。

【图待补】p48-senile-plaques.png　A4 蛋白免疫组化：箭头示皮质老年斑，AD 标志病变之一。

【图待补】p49-neurofibrillary-tangle.png　银染：箭头示神经元内 NFT（磷酸化 tau），AD 另一标志病变。

五、课前思考/自测

Wilson & Jungner 十项标准中，哪些解释了胰腺癌不适合而大肠癌适合筛查？

52 岁无症状市民 FOBT 阳性，下一步如何处理？阴性者间隔多久复查？

35 岁女性、母亲 46 岁患乳癌：属哪个风险级别？按 CEWG 应如何筛查？

为什么 HBV 携带者用「超声 + AFP」联合监测而非单测 AFP？

卒中与 TIA 的定义区别？溶栓为何有时间窗？AD 两大镜下病变及其蛋白成分是什么？

六、课堂要点补充（据课堂录音整理）

** 考核范围（录音一）**：重点不足 10 页——筛查标准、大肠癌流程图、乳癌高危与中度风险分层、肝癌高危筛查（HBV 携带者超声 + AFP/6 个月）；发病率数字不要求记。

** 香港现况（录音一）**：肺癌居首、乳癌升至两性合计第二、大肠癌降至第三（筛查成效）；约每 8 名香港人 1 名 HBV 携带者。

** 讲义勘误（录音二）**：讲义写溶栓 3 小时内，课堂指出现以约 4 小时为安全窗；疑似卒中须立即就医，先影像区分梗死与出血再决定溶栓。

** 临床与专科进展（录音二）**：TIA 须追查粥样硬化或房颤栓子来源；抗淀粉样抗体治疗须 MRI 监测 ARIA；瞳孔固定散大为脑疝最早体征；AD「淀粉样派」与「tau 派」并立，部分早期淀粉样毒性研究因造假撤稿，现两抗体获批、Tau 抗体在研；亨廷顿病基因治疗可减缓进展。

七、参考材料

主课件（上半讲）：JT 2026 PATH7904 PATH6600 Cancer Screening in Hong Kong 20261008.pdf（Dr. Janice Tsang，128 页）

主课件（下半讲）：MMedSci CNS vascular and dementia 2026.pdf（Professor S.Y. Leung，63 页）

配套讲义：Vascular CNS and dementia MMedSci 2026.pdf（4 页；含 Long & Holtzman Cell 2019、Robbins & Cotran 等参考文献）

课堂录音转写：PATH7904-1008-1.txt、PATH7904-1008-2.txt